Lävistyksen ottaja vakuuttaa:
Olen 16 vuotta täyttänyt. En sairasta keltatautia, hepatiitti – sairauksia, epilepsiaa, verenvuototautia, Hi-virusta enkä aidsia. Minulla ei myöskään ole mitään muita tauteja tai sairauksia, jotka vaarantavat lävistäjän terveyttä tai estävät lävistyksen teettämisen enkä ole raskaana.
En ole alkoholin tai huumeiden vaikutuksen alaisena lävistyksen tekohetkellä, tai ottopäätöstä tehtäessä. Olen lukenut jälkihoito-ohjeet ja tietoinen hoito-ohjeiden tärkeydestä sekä sen laiminlyömisen aiheuttamista mahdollisista vaaroista, kuten tulehtuminen ja sen hoitamatta jättämisestä aiheuttavista haitoista. Vapautan Korpin Kätkön-liikkeen edustajan vastuusta paranemisen suhteen.
